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[多选题]

参保人员有下列行为之一的,除追回已发生的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停其一年的医疗保险待遇,建议用人单位给予行政处分;骗取基本医疗保险待遇的,由人力资源社会保障部门依照《社会保险法》等医疗保险法律、法规进行处理;构成犯罪的,移交司法部门处理。

A.将本人基本医疗保险证、社会保障卡转借他人就诊的

B.采取欺骗、虚构事实、伪造证明(单据)等手段骗取医疗保险待遇的,开虚假医药费收据、处方,冒领医疗保险基金的

C.利用医疗保险基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的

D.其他违反医疗保险管理规定的

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第1题

参保人员骗取医疗保险待遇的,除追回已发生的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停其()的医疗保险待遇。

A.半年

B.1年

C.2年

D.3年

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第2题

《2022年医保协议》第六十九条,有以下违规情形之一的,追回已支付的违规费用并处以2-5倍行政处罚()

A.未有效进行人证核实,造成冒名顶替就医的

B.参保患者出院带药超量,带检查或治疗项目出院的

C.发生重复收取、分解收取、过度收取、超标准收取或者自定标准收取费用等违规行为导致增加费用的

D.挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院

E.违反用药管理规定,超限定使用范围及适应症用药、功效相同的药品叠加使用、无指征超疗程用药或超剂量用药等

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第3题

参保人员将社保卡转借他人住院使用并发生医疗费报销的,除追回基金外,给予暂停一年医疗待遇。()
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第4题

乙方有下列情形之一的,视为违规违约行为,追回违规费用并处2至5倍扣款,暂停医保支付系统1至6个月;情节严重的,终止本服务协议;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理()

A.采用虚记药品费用、空划记账、留存费用、套取现金或未按处方售药等方式骗取、套取医疗保险基金,或将应由个人支付部分变通为不付、少付的

B.以药易药、以药易物、串换药品、物品等套取医保基金,诱导参保人员留存空刷社保卡等

C.慢性病零售药店提供慢性病药品结算

D.违反财务和药品购销存管理规定,财务和药品管理制度不健全

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第5题

医保服务药师在药品零售服务过程中有下列情形之一的,甲方可按照审核规范予以拒付处理,追回违规获取的医保基金()

A.不指导参保人员购药的

B.虚假宣传药品疗效的

C.违反用药管理规定,超适应症、限定症用药的

D.违反物价政策、分解收费的

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第6题

住院定点医疗机构为参保患者办理出院结算时,应按规定向参保人员收取其医疗费个人负担部分。住院定点医疗机构未按规定向参保人员收取个人负担费用的,按定点医疗机构虚增医疗费用,除追回相关费用外并暂停医疗服务协议进行整改。()
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第7题

关于社区定点医疗机构,乙方有下列行为之一的,或违反社会医疗保险有关规定,涉及违规金额占稽核当期医保应付费用20%及以上的,甲方按规定追回相关违规费用,对乙方给予暂停新增相关医保业务12个月的处理()

A.使用无医师、护士执业资格的人员为参保人提供医疗、护理服务的

B.通过伪造、篡改证明材料办理医保医师、医保护士等备案的

C.未经参保人同意,擅自为参保人办理门诊统筹、门诊慢特病等医疗保险业务,使参保人被签约、被消费的

D.未严格执行医保医师管理规定,使用无医保服务资质的人员为参保人诊治的

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第8题

失能评定机构存在下列__违约情形之一的,委托经办机构可视情节轻重,对失能评定机构予以暂缓支付、追回违规费用直至暂停协议等处理()

A.未核验被评定参保人员身份信息,造成被他人冒名顶替的;违反长护险失能评定标准,使未达到重度失能评定标准的参保人通过失能评定的

B.与被评定参保人员串通进行虚假评定信息的;查实接受相关贿赂的

C.拒绝为承诺过的区域提供失能评定服务的

D.违反法律、法规和有关规定造成长护险基金损失的其他情形

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第9题

医保医师有下列违规行为之一的,每次计扣6分:(全选)()

A.故意不核实患者身份,导致冒名住院造成医疗保险基金损失的

B.故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目,造成医疗保险基金损失的

C.故意夸大、掩盖医疗事实,造成医疗保险基金较大损失的

D.为参保人员提供医疗服务过程中,出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的

E.其他违反医疗保险规定,造成医疗保险基金较大损失的行为

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第10题

个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月()

A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用

B.重复享受医疗保障待遇

C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益

D.其他骗取医疗保障基金支出的行为

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