某化工厂大检修前，由某单位安装处在装置东面17m外空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。

换热器每台有40个螺孔，在试验时换热器B装了13个螺栓，换热器A装了17个螺栓。试压环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓。螺栓与螺母装配时两头不均匀。试压过程中，换热器()试压环紧固螺栓拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4t的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底，整台汽车被横推移位2~3m；重2t的壳体向相反方向冲出，与管束分离后飞出38.5m，碰到地桩停止；换热器A、B连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，重6t的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用推力，整个向东南方向移位8m左右，并转向170°。现场共有9人，4人不幸死亡。