对于老年人健康管理评估中发现问题需要转诊的居民，社区医生需在两周内随访并将随访结果及时填写到居民的健康年检表中（）

A.健康教育

B.分级管理

C.转诊上级医院

D.进行年度评估

A.对确诊的慢阻肺患者纳入慢性病患者健康管理

B.对确诊的冠心病患者及时治疗或转诊

C.对高血压高危人群定期检查血压

D.进行认知和情感的健康教育

E.告知评价结果

A.安宁服务应符合法律法规，保护老年人、家属、机构的合法权益

B.转院转诊，作为持续进行的照护计划一部分，确定和记录老年人和家人对于故去场所选择(养老机构、医疗机构、社区居家)

C.一旦选择安宁关怀，就不能终止，否则属于毁约

D.制定、执行评估标准，签署知情同意书，通过绿色通道转院转诊

E.安宁关怀是一种选择，接受服务应签订知情同意书

A.对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

B.对第1次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，建议转诊到上级医院。

C.对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制者建议其转诊到上级医院

D.对出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医院。

E.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

A.积极及时治疗

B.建议转诊

C.定期复查

D.纳入慢性病管理

A.纳入相应的慢性病患者管理

B.建议定期复查

C.进行生活方式健康指导

D.转诊

A.智能化慢病管理

B.社区老年人健康管理服务

C.社区妇幼保健协同服务

D.社区远程血压监测服务

E.双向转诊系统

A.开展老年综合评估服务，对老年患者高风险因素给予早期识别与干预

B.开展分级诊疗和双向转诊，减少老年人基本就医需求难以满足的情况

C.提供老年营养指导和健康教育

D.对住院老年患者进行高风险筛查、重点开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等项目，建立风险防范措施与应急预案

A.对肺结核可疑症状者，推介转诊后，1周内进行电话随访

B.对肺结核患者的督导服药人员优先是医务人员，也可以是患者家属

C.基层医疗卫生机构接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在48小时内访视患者

D.对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对方评估结果

E.当患者停止抗结核治疗后，应转诊至结核病定点医疗机构进行结案评估

A.进行孕中期（孕 16～20 周、21～24 周各一次）健康教育和指导

B.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇

C.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断

D.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在 1月内随访转诊结果