患者,女,58岁。1天前,晨起感喉痒不适,剧咳后突然大口咯出鲜红色血液数次,每次约50-100ml,有血块,几小时总量约达600ml,自觉头晕、心慌、气急、感到非常紧张、焦虑,即到医院就诊。病人50年前患麻疹合并肺炎后,开始咳嗽、咳黄痰,间断发热及多次咯血,诊断为支气管扩张症。多次住院治疗,经抗炎、止血治疗后好转。体格检查:体温37.2℃,脉搏100次/分,呼吸24次/分,血压100/60mmHg,意识清楚,呼吸略促。口唇不发绀,无颈静脉怒张。视诊胸部呈桶状胸,叩诊过清音,左肺野下闻及大、中水泡音和散在干啰音。心脏听诊心率100次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及。双下肢无水肿,可见杵状指(趾)。 问题: 1、请根据病人咯血的情况估计其咯血的量。 2、为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题,进一步重点评估的内容是什么? 3、列举该病人护理诊断或合作性问题及其相关因素或危险因素。
参考答案:1.估计咯血程度的主要依据是病人的咯血量,每日咯血量在100ml以内,为少量咯血;每日咯血量在100-500ml为中等量咯血;每日咯血量在500ml以上,或一次咯血达300-500ml,伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧等为大量咯血。该病人大口咯血,一天咯血量600ml左右,伴头晕、心慌、气急、紧张,属大量咯血。2.虽然咯血量的多少与病情的严重程度不完全一致,但大量咯血者因血液在支气管内滞留或失血,可产生各种并发症,常见有:①窒息:表现为大量咯血过程中突然减少或中止,继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫,重者意识障碍;②肺不张:表现为咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失;③继发感染:表现为咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧,伴肺部局限性干、湿啰音;④失血性休克:表现为大量咯血后出现脉搏增块、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。所以该病人进一步观察的重点是通过监测病人的血压、脉搏、呼吸、体温及意识的变化,有无肺部呼吸音减弱、消失或干、湿啰音,有无血容量不足的表现等,及早发现病人有无上述并发症的表现。此外,还应观察病人咯血的转归,是停止还是继续咯血,程度如何。3.护理诊断及合作性问题(1)焦虑:与大量咯血不止有关(2)潜在并发症:窒息(3)潜在并发症:休克(4)潜在并发症:肺不张(5)潜在并发症:肺部继发感染